Психотерапия алкогольной зависимости. Д.И.Шустов

Психотерапия алкогольной зависимости не может быть одномоментной или происходить где-то вне излечивающих взаимоотношений «терапевт — пациент». На каждом этапе продвижения к выздоровлению эффективны и допустимы лишь те вмешательства, которые соответствуют ресурсам пациента, возможностям терапевта и поддерживающим качествам среды. Ресурс пациента во многом определяется уровнем его личностного функционирования, личным выбором и мотивацией к изменению существующего положения дел. Ресурс терапевта определяется его пониманием динамики состояния пациента, заинтересованностью в излечении, умением использовать анализ контрпереноса и организовать поддерживающее окружение для пациента и самого себя. В руководстве авторы останавливаются на 145 терапевтических методах и подходах к лечению алкогольной зависимости, большинство из которых относится к научным методам с доказанной эффективностью. Структура книги отражает последовательность стадий непрерывного терапевтического процесса. В издании приводятся иллюстрации и алгоритмы психотерапевтической работы, а также высказывания известных писателей-алкоголиков, оформленные в виде обратной связи. Список литературы содержит 654 источника, из них 536 — зарубежные, большинство из которых издано в текущем тысячелетии. Руководство будет полезно психологам, психиатрам-наркологам, психотерапевтам, врачам общей практики, социальным работникам и консультантам, а также всем, кто по роду своей деятельности или в силу личных причин сталкивается с непростыми вопросами лечения алкогольной зависимости.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Предисловие. Долгожданная книга (Т. В. Агибалова) . . . . . . . . . 10

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

ГЛАВА 1. ПСИХОТЕРАПИЯ: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ,

СТАДИИ И ДЕЙСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

1.1. Психотерапевтические взаимоотношения . . . . . . . . . . . . . . . 16

Психологическое и медицинское измерения психотерапии . . . . . 17

Стадии психотерапевтического процесса, эффективность

и неэффективность психотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2. Общие факторы в психотерапии, или как психотерапия

действует . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Факторы клиента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Факторы терапевта. Эмпатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Фактор отношений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Фактор ожиданий и плацебо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Катарсис и эмоциональное отреагирование . . . . . . . . . . . . . . . 44

ГЛАВА 2. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

И АДДИКТИВНАЯ ЛИЧНОСТЬ

2.1. Этиопатогенез алкогольной зависимости . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.2. Преалкогольная личность. Концепция коморбидности . . . . . . 57

2.3. Алкогольная личность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Диссоциация и психическая травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Алкогольное расщепление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Алкогольная личность и расщепление в трансакционном

анализе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Структура алкогольной личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Удовольствие от предвкушения смерти . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

ГЛАВА 3. ПРОЦЕСС ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

3.1. «Судьба алкоголика» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3.2. Терапевтические ремиссии. Этапы длительной

терапевтической ремиссии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

3.3. Спонтанные ремиссии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

3.4. Выздоровление, ремиссия и излечение . . . . . . . . . . . . . . . 107

3.5. Этапы выздоровления первого типа . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

3.6. Выздоровление второго типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Алкогольный сценарий жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Психология аддиктогенной семьи и структура сценария . . . . . . 121

Выздоровление от алкогольного сценария жизни . . . . . . . . . . 129

ГЛАВА 4. КОНТАКТ, КОНТРАКТ И АЛЬЯНС

4.1. Контакт и мотивирование. Первая сессия . . . . . . . . . . . . . 132

Всегда ли нужен предварительный контакт

с алкогольным «Я» клиента? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Контакт в присутствии алкогольного «Я». Мотивационное

интервью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Контакт с «Аддиктом» в состоянии опьянения . . . . . . . . . . . . 140

4.2. Первая сессия. Интервью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

О чем говорить . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Как заканчивать . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

4.3. Контракт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Основные характеристики контракта как процедуры . . . . . . . . 152

Бихевиоральный контракт, или Контракт как законченный

терапевтический метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Контракты, закрывающие «аварийные люки» . . . . . . . . . . . . 162

4.4. Альянс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Роль раннего альянса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Транстеоретическая модель терапевтического альянса

в наркологии (первая сессия после дезинтоксикации) . . . . . . . 170

Структура сессии по установлению терапевтического альянса . . 171

Терапевтический альянс как начальная стадия процесса

психотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Способы продвижения альянса у пациентов с личностными

расстройствами, которые наиболее часто сочетаются

с алкогольной зависимостью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

ГЛАВА 5. ДЕКОНТАМИНАЦИЯ, ИЛИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

СПОСОБНОСТИ АДЕКВАТНО ОЦЕНИВАТЬ СЕБЯ И ОКРУЖЕНИЕ

5.1. Что такое контаминация и деконтаминация, их виды . . . . . . 184

5.2. Психотерапия алкогольного расщепления . . . . . . . . . . . . . 187

Терапевтические техники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Контролируемое употребление алкоголя . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Осознавание наличия алкогольного «Я» . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Отчуждение алкогольного «Я» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

5.3. Парентинг и начало процесса прощения родителей . . . . . . . 206

Спот-репарентинг, или точечный репарентинг . . . . . . . . . . . . 209

Родительское интервью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Саморепарентинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Регрессивный репарентинг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Особенности работы с родительскими интроектами . . . . . . . . . 212

5.4. Деконтаминация второго типа, или освобождение Взрослого

от эмоций и обид Ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Деконтаминация Взрослого от страха Ребенка . . . . . . . . . . . . 217

Аутентичные и рэкетные чувства. Гнев и враждебность . . . . . . 221

Работа с гневом на деконтаминационной стадии лечения

алкогольной зависимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Горевание у зависимых от алкоголя пациентов . . . . . . . . . . . . 235

5.5. Доступный Взрослый. Когнитивно-бихевиоральная

психотерапия и психотерапия, использующая запрет и

плацебо-эффект. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия . . . . . . . . . . . . . . 239

Психотерапия, использующая запрет и плацебо-эффект . . . . . . 253

5.6. Разрешение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

ГЛАВА 6. ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОГО

АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

6.1. Распространенность и формы алкогольного аутоагрессивного

поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Завершенный алкогольный суицид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Клинические типы алкогольных парасуицидов . . . . . . . . . . . . 266

Несуицидальные самоповреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

6.2. Неспецифические мишени психотерапии алкогольного

аутоагрессивного поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

6.3. Оценка суицидального риска при алкогольной зависимости

и решения в пользу стационарной или амбулаторной

психотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

6.4. Кризисное вмешательство и антисуицидальный контракт . . . 277

6.5. Аутоагрессия в алкогольных семьях: клинический

и терапевтический подходы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Кризисная семейная психотерапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Склонность к самоубийству, как «инфекция», передается

в семьях. Эпискрипт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

6.6. Методы долговременной психотерапии суицидальных

и других аутоагрессивных тенденций у зависимых от

употребления психоактивных веществ пациентов . . . . . . . . 289

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия . . . . . . . . . . . . . . 289

Диалектическая бихевиоральная психотерапия . . . . . . . . . . . . 290

Терапия внутренних голосов (Voice Therapy) . . . . . . . . . . . . . 292

Психодинамические подходы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Лечение, основанное на ментализации . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Трансакционный анализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Психотерапия самопрощением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

ГЛАВА 7. ТРАНСФЕР И КОНТРТРАНСФЕР

7.1. Проблемы неупотребляющих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

7.2. Психотерапия, ориентированная на вербальные воспоминания

в условиях переноса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Игры абстинентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

«За» и «против» когнитивной психотерапии «сухих» игр . . . . . 313

Поддерживающая экспрессивная психотерапия

Лестера Люборски . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

7.3. Эмпатические психотерапевтические техники, восполняющие

дефициты развития и объектных отношений — техники,

ориентированные на различные виды индивидуального

и группового парентинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Принципы работы с составляющими потребности

во взаимоотношениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Репарентинг в терапевтических сообществах . . . . . . . . . . . . . 331

Вариант группового амбулаторного парентинга . . . . . . . . . . . 336

7.4. Перерешение и автономия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

7.5. Контртрансфер и супервизия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

«Второе зеркало» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

Супервизия и контртрансфер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Проблемы терапевтов-наркологов, выявляемые в супервизии . . 355

Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

Список психотерапевтических методов, описанных или

упоминаемых в монографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373